Предсказуемое немедленное протезирование на имплантатах с помощью направленной хирургии и направленного протезирования: Описание клинического случая.

 
Введение
Для пациентов с выраженной степенью разрушения зубных рядов, концепция временного съемного протеза может вызвать большое беспокойство и даже привести к отсрочке лечения. Лечебные этапы в традиционной имплантологии могут продолжаться от нескольких месяцев и до года, в зависимости от необходимых процедур - например, пластики мягких тканей, наращивания твердых тканей и остеоинтеграции.
В данной статье рассматривается новый предсказуемый протокол имплантации по установке немедленного фиксированного протеза на полную зубную дугу, который является одновременно функциональным и эстетически привлекательным для стоматологов и пациентов.
 

Клинический случай

63-летняя пациентка обратилась в клинику с выраженной степенью разрушения зубного ряда верхней челюсти. Это определение относится к ситуации, когда зубочелюстная система настолько запущена, что врач не имеет четкого плана лечения, например, здесь имелось несколько зубов с неоднократными переломами коронковой части, значительная потеря костной ткани и подвижность зубов. При изучении ее истории болезни не было выявлено каких - либо существенных противопоказаний к лечению.
После того, как были изучены имеющиеся сведения в медицинской  документации, проведены консультации с пациентом, обсуждены различные варианты лечения, включая стадии традиционного лечения в несколько этапов и переход к полной имплантации с фиксацией протеза для верхней челюсти.
В данном случае, пациент согласился на профилактическое удаление зубов. Это было превентивной мерой для сохранения существующей кости, чтобы обеспечить там достаточный объем костной ткани для фиксации имплантатов, дальнейшего восстановления и функционирования. Если бы пациент решил отложить удаление зубов, возник бы риск прогрессии пародонтоза, что еще более снизило бы уровень костной ткани для последующего размещения имплантатов.
 

ИМПЛАНТАЦИЯ

Варианты лечения
Традиционный метод лечения и поэтапный метод протезирования на имплантатах
 

Во время консультации пациент был ознакомлен с возможностью традиционной поэтапной методики протезирования с опорой на имплантатах. План лечения включал удаление существующих зубов, остеопластику альвеолярного гребня, и, по мере необходимости, пломбирование зубных альвеол костным материалом. Затем, предполагалось изготовить временный полный съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть, с тем, чтобы носить его в от четырех до шести месяцев. После начального периода заживления планировалось периодически проводить осмотры и затем приступать к операции имплантации. После установки имплантатов, пациент должен был ждать еще четыре-шесть месяцев для остеоинтеграции, прежде чем будут нагружены имплантаты и может быть изготовлен окончательный фиксированный протез. Мы оценивали общее время лечения пациента в 12 месяцев и более.
Пациент был информирован о том, что переход от его естественных зубов к временному зубному протезу составит 8-12 месяцев, и что это может оказаться непростой задачей, особенно с учетом анатомических изменений, которые происходят во время фазы заживления. Кроме того, пациент осознавал возможный повышенный риск развития осложнений в связи с давлением протезов в местах костной пластики, на альвеолы и дентальные имплантаты.
 

Переход от «все-на-четырех» к протезу

Пациент был также ознакомлен с возможностью лечения «всё-на-четырех» (All-On-4 ®). Эта процедура включает в себя непосредственную экстракцию зубов, редукцию кости, имплантацию и немедленную постановку зубного протеза на имплантаты – все это без помощи какого-либо вспомогательного устройства. Такой протокол, несмотря на его эффективность, менее предсказуем и может оказаться трудоемким и отнимающим много времени для пациента и врача.
Цифровая направленная хирургия, цифровое направленное протезирование
Пациенту был также представлен третий вариант, с использованием цифрового подхода в планировании лечения, с точной редукцией костной ткани по шаблону, направленной установкой имплантатов и направленной постановкой протеза на абатменты на имплантатах. Весь план протезирования планируется и поддерживается в цифровом виде. В конечном счете, этот протокол помогает лечащим врачам обеспечить прогнозируемый результат для пациента и исключает любые необоснованные предположения при обсуждении различных аспектов лечения. 
Пациент выбрал последний, третий вариант лечения, который включает заблаговременное изготовление и доставку: хирургического шаблона, поддерживающей балки и временного протеза из полиметилметакрилата (ПMMA).
 

Цифровой метод направленной хирургии и протезирования 

Этот метод включает в себя оцифровку зубочелюстной системы и получение «идеального» вертикального размера прикуса (VDO), параметры окклюзионной плоскости и функциональной эстетики на основе данных, предоставляемых в лабораторию. Преимуществом этого решения для пациента является то, что он совместно с врачом в состоянии внести изменения в план лечения и визуализировать конечный результат до начала хирургического этапа.
 

1-й этап - Регистрация пациента

Согласно стандартному протоколу были получены полные данные пациента, в том числе, цифровые или гипсовые модели, серия внеротовых и внутриротовых фотографий (рис 1-5). Был зарегистрирован вертикальный размер, а также общий вид лица, улыбки и эстетики. Исходя из этой информации, определен финальный зубной протез, где режущие края верхних резцов будут удлинены, боковые зубы будут скорректированы с целью оптимизации окклюзионной плоскости и исправлена небольшая сагиттальная щель.
Регистрация прикуса была взята в желаемом вертикальном измерении окклюзии. Это важное требование на цифровой стадии планирования, с тем чтобы изготовить временную реставрацию и сообщить положение имплантатов и абатментов для финальной реставрации.
Компьютерная томография пациента было проведена в идеальном вертикальном положении окклюзии на спиральном томографе с регистратором прикуса. Поле сканирования должно захватывать всю челюсть, подвергаемую лечению, а также противостоящий зубной ряд. Затем, все данные были отправлены в лабораторию для обработки и оцифровки наряду с предписанием лечения и указанием имплантантов, которые будут использоваться.
 
 
 
 
 
 
 

2 -й этап - Цифровое планирование

 
После получения вышеуказанной информации лаборатория объединила клинические данные КТ с заранее подготовленной виртуальной постановкой зубов. Виртуальное совмещение было подготовлено для рассмотрения максимально визуализированного плана лечения. В процессе обсуждения проверены и подтверждены виртуальная постановка зубов - «цифровой ваксап» (с разобщением прикуса и в окклюзии), а также спланированы и утверждены положения зубов и угловых абатментов (рис. 6-8). 
По цифровому изображению можно определить объем уменьшения костной ткани,  оптимизировать контакты зубов на протезах и добиться эстетичной линии улыбки (рис. 9). Преимущество метода в том, что, заранее зная величину редукции костной ткани, еще до начала операции можно оценить насколько подходит такое лечение для пациента.  Цифровые данные в сочетании с фотографиями, где были показаны губы пациента в покое и в высокой улыбке, позволило нам получить представление об изменении или движении губ.
Самое важное, что этот этап подтвердил еще до хирургического вмешательства адекватность стабилизации имплантата с использованием существующей кости и спрогнозировал благоприятный исход протезирования.
 
 
 
 
 

Этап 3 – Заказ набора компонентов

Программное обеспечение любой CAD/CAM лаборатории содержит компоненты имплантатов всех основных стоматологических компаний. С точки зрения лечащего врача быстрее и дешевле получать компоненты на складе, чем производить индивидуальные абатменты, особенно на предварительном этапе. Это позволило нам разработать протез с учетом наклона некоторых абатментов относительно посадочной плоскости и осевого контура реставрации и максимального их расположения внутри протеза.
После того, как план лечения был завершен, лаборатория подготовила и направила по электронной почте конкретный перечень компонентов, необходимых для этого случая (аналоги имплантатов, Multi-Unit абатменты и временные титановые цилиндры), а также размеры имплантатов, требуемых для лечения пациента. Необходимые компоненты были затем заказаны у дилера и доставлены непосредственно в лабораторию.
 

Этап 4 - Поставка набора компонентов

После получения заказанных компонентов лаборатория подготовила и доставила в клинику наборы, включая шаблон для удаления костной ткани, шаблон для установки имплантатов и ввода протеза.
Период подготовки набора хирургических компонентов составил около 1 месяца с момента регистрации первоначальных данных о пациенте.
 

Этап 5 -  Хирургический и ортопедический этап в один прием пациента

I – “Bite Check”

В день операции важно первым делом сделать “Bite Check” (контроллер прикуса). Этот жесткий полимерный регистратор прикуса, изготовленный в CAD/CAM лаборатории на основе цифровых моделей пациента и регистрационных данных, которые были получены на первом этапе (рис. 10). Цель “Bite Check” - контролировать точность совмещения цифровых изображений и предоставлять лечащим врачам делать то же самое на любом этапе лечения. Такое подтверждение точности очень важно, поскольку каждый шаг хирургического и ортопедического этапа базируется на этом прикусе. При обнаружении каких-либо расхождений возможны последующие корректировки хирургического и ортопедического протокола. В некоторых случаях регистратор, возможно, потребуется сделать повторно. Но, в нашем случае, “Bite Check” был точен и лечение продолжалось. (Этот шаг также может быть выполнен за одну неделю до операции, для обеспечения точности соответствия и необходимых изменений, которые могут быть внесены до даты операции).
 
 

II - "Реконструкция кости" по шаблону

Верхние зубы пациента были удалены и сделано полное отслоение лоскута, чтобы визуализировать альвеолярный отросток (щечные и язычные стороны) (рис. 11). На альвеолярном отростке плотно установлен накостный шаблон с тремя распорками, содержащих углубления, в которые упираются резцовые края нижнего зубного ряда (рис. 12). Установленный накостный шаблон не снимается до постановки временного протеза. Упор нижней челюсти помогает позиционировать и стабилизировать накостный шаблон. После того, как накостный шаблон сел без каких-либо видимых зазоров, со стороны щечной и небной кости через направляющие втулки шаблона были введены фиксирующие штифты с регулировкой глубины - для того, чтобы закрепить накостный шаблон (рис. 13, 14).
 
 
 
 
 
 
После удаления позиционирующих распорок накостный шаблон служит в качестве направляющей для удаления костной ткани. Альвеолярные гребни удаляют с помощью пинцета и костных щипцов (рис. 15), более крупные фрагменты костей были сохранены для дальнейшего использования в хирургической процедуре. Затем, альвеолы были сглажены с помощью костной фрезы (рис. 16) по уровню направляющей шаблона (рис. 17).
 
 
 
 

III – Имплантация

Далее, имлантационная часть шаблона была установлена  (рис 18) и позиционирована по индексам с накостной частью шаблона (рис 19). Направляющие втулки из хирургического набора обеспечили последовательный процесс сверления для подготовки мест расположения имплантатов (рис. 20, 21). После достижения желаемых размеров остеотомии через направляющие гильзы были установлены конические имплантаты (рис. 22). Затем, имплантационная часть хирургического шаблона была извлечена (рис. 23).
 
 
 
 
 
 
 
 

IV – Размещение Multi-unit ® абатментов

После установки имплантатов, была индексирована с накостным шаблоном и прикреплена направляющая часть по установке абатментов. Поскольку угловые Multi-unit ® абатменты могут быть размещены в одном из шести различных положений, направляющая для абатментов обеспечивала правильное их позиционирование. Multi-unit ®  абатменты были поставлены и затянуты с усилием 30Н/см (в соответствии со спецификацией) (рис. 24). Затем направляющая для размещения абатментов была извлечена.
 
 

V – Размещение временных титановых цилиндров

Временные титановые цилиндры были затем вручную затянуты на Multi-unit ® абатментах (на рис 25, 26). Цилиндры имеют зубчатую поверхность для сцепления с пластмассой быстрого отверждения. Фланцы цилиндров были предварительно срезаны в лаборатории на нужную высоту, чтобы соответствовать глубине винтовой шахты протеза. Также во временные титановые цилиндры для защиты винтов протеза должны быть помещены ватные шарики, тефлоновая лента или оттискной материал.
 
 
 
 

VII - Силиконовая прокладка и постановка временного протеза

Эластичную силиконовую прокладку (направляющую) вводят через  временные титановые цилиндры так, чтобы она имела плотную посадку вокруг придесневой части цилиндров (рис.27). Есть три функции этой прокладки: блокировать любые подтекания, стабилизировать временный протез пришеечно и билатерально, а также для компенсации толщины подлежащих мягких тканей. Закругленная поверхность выпуклого протеза помещается в вогнутую поверхность силикона, обеспечивая боковую и вертикальную фиксацию для протеза (рис. 28). Лаборатория подготовила предварительный протез с отверстиями, которые соответствуют точным положениям временных титановых  цилиндров (рис. 29). Далее, силиконовый регистратор прикуса был наложен на режущие края зубов временного протеза и сопоставлен с резцами нижней челюсти. Сопоставленный прикус с регистратором способствует стабилизации протеза при идеальном вертикальном соотношении окклюзии (рис. 30).
 

 

VIII – Предварительная фиксация

После того, как мы стабилизировали протез, через небольшие щечные каналы был введен полимер двойного отверждения (Triad® DuaLine®, Dentsply), полимеризация которого проводилась при помощи света для сцепления протеза с цилиндрами (рис. 31). После затвердевания полимера регистратор прикуса осторожно извлекли. Протез тщательно осмотрели, какие-либо пустоты между протезом и цилиндрами с окклюзионной стороны заполнили полимером двойного отверждения и также отвердили светом. 
Из титановых цилиндров извлекли защитные прокладки, открутили винты и вывели протез из полости рта (рис. 32).
 
 

IX - Извлечение хирургического шаблона и завершение работ

После снятия протеза были последовательно извлечены силиконовая верхнечелюстная прокладка, фиксирующие штифты и накостный шаблон. Затем, альвеолы были закруглены, оставшиеся после удаления зубов альвеолы заполнены материалом с аутогенной костью, полученной в результате редукции костной ткани. Избыточные мягкие ткани  иссечены, между имплантатами наложены индивидуальные швы.

X – Окончательная обработка и постановка временного протеза

После извлечения протеза был добавлен дополнительный полимер для заполнения оставшихся пустот вокруг титановых цилиндров. Дополнительный полимер также служил для усиления полимера двойного отверждения. Временный протез затем был подвергнут дополнительной полимеризации под высокой температурой и давлении и окончательно отполирован.
Законченный предварительный протез затем поместили на Multi-unit ® абатменты. Винты протеза были затянуты в соответствии с указаниями изготовителя. Небольшой кусочек тефлоновой ленты и временного пломбировочного материала помещен в каждое отверстие винтовой шахты.
Наконец, была проверена окклюзия пациента, подтверждены одновременные симметричные  межзубные контакты (рис. 33-37).
 
 
 
 
 
 
 

Обсуждение 

Эта статья иллюстрирует инновационную технологию nSequence® (Рено, штат Невада), которая объединяет различные цифровые технологии для максимальной стабильности имплантата для имеющейся кости, с возможностью достижения предсказуемого и предельно оптимального эстетического результата. Такая направленная хирургия и направленное протезирование дает пациенту уверенность и комфорт на подготовительной стадии.
Несмотря на то, что техника «все-на-четырех» (All-On-4 ®) остается популярным вариантом лечения для многих пациентов, этот метод все же менее предсказуем. Потому, что врач должен «на глаз» размещать имплантаты в альвеолярной кости, не зная количество и качество кости, а затем, должен «на глаз» размещать и устанавливать протез без проверки вертикального размера прикуса, что может привести к увеличению погрешности во время манипуляций.
Кроме того, этот метод отнимает много времени и у стоматолога, и у пациента. При продолжительном периоде хирургического этапа лечения существует повышенный риск инфицирования и заболеваемости для пациента. Этап протезирования может быть длительным из-за изготовления зубного протеза ручным способом. Процесс изготовления зубного протеза включает снятие оттиска через стандартную ложку подковообразной формы с проснятием окклюзионных / язычных поверхностей зубов для протеза и подбор титановых цилиндров. Это приводит к менее прочным временным конструкциям, которые восприимчивы к переломам. Окклюзия может быть менее предсказуемой и может потребовать от врача воссоздания контуров для окклюзионных контактов. Кроме того, для пациента это долгое время ожидания изготовления, корректировки и окончательной полировки зубного протеза.
И напротив, направленная хирургия и направленное протезирование, которые использовались в данном случае, оказались весьма предсказуемыми и чрезвычайно эффективными по времени как со стороны стоматолога, так и пациента. Неоценим виртуальный этап планирования лечения, так как это позволило визуализировать анатомию, качество и количество доступной кости, угловые конструкции имплантатов и абатментов и соотнести это с желаемым конечным результатом протезирования. Кроме того, первоначальный регистратор прикуса, принятый с учетом идеального вертикального соотношения прикуса, помог в создании точных индексированных направляющих для каждого этапа лечения, что значительно повысило предсказуемость размещения временного протеза. Применение комбинированной, поддерживающей конструкции, монолитного протеза из полиметилметакрилата в сочетании с цифровой технологией обеспечило более прочную долгосрочную временную реставрацию, которая является наиболее эстетичной и более точно передает вертикальное соотношение прикуса, положения зубов и окклюзионных контактов.
 

Заключение 

 Для того, чтобы обеспечить наиболее качественное лечение, мы, как врачи, должны стремиться получать лучшие и наиболее предсказуемые результаты для наших пациентов. С этой целью, следует рассматривать цифровые технологии, как часть нашего необходимого арсенала инструментов для улучшения лечения пациентов и прогнозируемости результатов.
 

Ссылка на первоисточник