Введение

В данной статье рассматривается новый протокол для немедленной постановки полного фиксированного временного протеза, который является клинически точным и предсказуемым. В статье подробно изложены и показаны все этапы протокола, что позволяет преобразовывать временную реставрацию в окончательный неподвижный протез с винтовой фиксацией после заживления и остеоинтеграции дентальных имплантатов.
 

Клинический случай

58-летняя пациентка прошла всестороннее клиническое и рентгенологическое обследование. Результаты комбинированных оценок показали, что пациент имел концевые дефекты зубных рядов верхней и нижней челюсти. Пациенту были предложены различные варианты лечения, из которых пациент выбрал полный протез с опорой на имплантаты на верхнюю челюсть (рис. 1, 2).
 
 

 

Цифровое планирование: хирургия по шаблону и немедленная постановка временного протеза

План лечения и клиническая процедура были заранее спланированы, визуализированы и согласованы с пациентом.  Применение цифрового протокола облегчает изготовление постоянного фиксированного протеза после этапа заживления.
В рамках протокола, практикующий врач должен получить следующую клиническую информацию и предоставить ее в лабораторию: 
Внутри- и ВНЕРОТОВЫЕ фотографии пациента
Гипсовые или цифровые модели челюстей и лицевая дуга пациента
Регистратор прикуса с «идеальным» вертикальным размером окклюзии (VDO) 
КЛКТ (цифровой файл в формате DCM) с вышеуказанным регистратором прикуса
Используя эту информацию, создается цифровой план лечения (рис. 3).
 
 
Таким образом, стоматолог и пациент в состоянии визуализировать результат до операции, предвидеть возможные проблемы и внести незначительные изменения перед началом лечения.
 

Этап цифрового планирования хирургии

Операционная фаза по хирургическому шаблону была подробно описана в части 1 этой статьи (рис. 4).
 
 

Цифровое планирование: Финальный этап протезирования

С момента размещения имплантатов и на протяжении всего периода заживления, временный протез не снимался. Основанием для этого является временный протез, который действует как сплинт и стабилизирует имплантаты во время остеоинтеграции и заживления.

A. Оценка Временного протезирования

Пациент явился после шестимесячного периода заживления для оценки состояния временного протеза из полиметилметакрилата (ПММА). Проведена оценка вертикального окклюзионного размера пациента, а также фонетика и эстетика. Как и предполагалось, окклюзия была хорошо сбалансирована, стабильна и не показала никаких изменений с момента послеоперационной постановки протеза. Пациент был удовлетворен как фонетикой так и эстетикой. Протез находился в хорошем состоянии (рис. 5, 6).
 
 
 

B. Оценка состояния слизистой

Для осмотра слизистой винтовые шахты временного протеза были открыты и винты ослаблены. После снятия протез был дезинфицирован раствором хлоргексидина. Осмотр слизистой под протезом показал общее хорошее состояние с умеренным покраснением в некоторых областях, что объясняется длительным ношением временного протеза (рис. 7).
 
 

С. Оценка Имплантатов и Абатментов

Для проверки стабильности каждого имплантата был использован динамометрический ключ с multi-unit адаптером (рис. 8). Это важно по двум причинам. Во-первых, абатменты могут ослабнуть с течением времени - такие абатменты затягиваются против имплантата с помощью динамометрического ключа. Кроме того, это позволяет специалисту оценить прочность сопряжения кости с имплантатом при усилии 30 Нсм. Если сопряжение нестабильно, имплантат будет вращаться. В этом случае все имплантаты и абатменты были стабильны при 30 Нсм.
 
 

D. Размещение прозрачного дубликата

Исходный лабораторный набор был укомплектован дубликатом временного протеза из прозрачного акрила, который заранее был подготовлен и хранился для использования на последующих этапах. Прозрачный дубликат был распакован, позиционирован в полости рта пациента и затянут вручную на multi-unit абатменты (MUA) (рис. 9, 10). Как ожидалось, посадка была точной и не требовалось каких-либо корректировок. Точность постановки объясняется результатом шинирования имплантатов временным протезом и их стабилизацией на этапе заживления. На этом этапе было проведено рентгенологическое исследование для подтверждения точности постановки дубликата.
 

Был отмечен зазор между прозрачным дубликатом и альвеолярным отростком из-за усадки ткани во время нормального заживления (рис. 11, 12). Зазор и углубления на прилегающей к слизистой поверхности дубликата также позволяют оттискному материалу протекать на эту площадь для плотного охвата поверхности гребня. (При недостаточном зазоре прилегающая к слизистой поверхность дубликата предварительно должна быть сошлифована с помощью фрез).

E. Оттиск мягких тканей и регистрации прикуса

После постановки и припасовки прозрачного дубликата эстетика и фонетика осталась без изменений. Перед тем, как снимать оттиск из поливинилсилоксана (ПВС) прилегающая поверхность дубликата и мягкие ткани просушили сжатым воздухом. ПВС вводили в зону зазора между дубликатом и альвеолярным гребнем с небной и щечной стороны, осторожно выдавливая материал, потянув за кончик шприца (рис. 13, 14). Одновременно была проведена регистрация прикуса в центральном соотношении (рис. 15). Этот процесс помогает полностью охватить мягкие ткани, которые изменились за время заживления, для точной и стабильной посадки постоянного протеза.
 
 
 
 
После того, как материалы полностью установлены, регистратор прикуса и прозрачный дубликат осторожно удаляют из полости рта (рис. 16, 17). Исследование оттиска на предмет недостатков показал его точный охват подлежащих десневых контуров.
 
 
 
Затем, был вновь установлен временный протез из ПММА, сделана рентгенограмма для контроля точности – посадочные места протеза не должны измениться (фиг. 18-21). Пациент был назначен на следующий прием и покинул клинику.
 
 
 
 
 

F. Лабораторное изготовление постоянного протеза

Далее оттиск из ПВС с прозрачным дубликатом протеза был отправлен в лабораторию, где были прикреплены аналоги имплантатов и отлита мастер-модель. Эта мастер модель в сборке с регистратором прикуса и нижнечелюстной гипсовой моделью, служит точным отображением ситуации в полости рта пациента.
В лаборатории изготовлен полный фиксированный протез из диоксида циркония с опорой на имплантаты, по размеру и форме временного протеза (прозрачного дубликата). Финальный протез с винтовой фиксацией  выполнен с винтовыми шахтами, центральные оси которых совпадают с осями имплантатов (фиг.  22-24).
 
 
 
 
 

G. Примерка финального протеза и окончательная установка 

Пациент вернулся в клинику примерно через две недели после снятия оттиска. В это посещение сняли временный протез из ПММА и установили протез из диоксида циркония с опорой имплантаты (фиг. 25-27). Сопрягаемые поверхности финального протеза должны иметь пассивную посадку на имплантаты/MUA. Для проверки точности посадки протез установили на винты и сделали рентгенограмму (фиг. 28-30). Проверены окклюзия и вертикальное межокклюзионное расстояние, подтвержден цветовой оттенок. Винты протеза затянуты на 15 Н/см, уплотнительным материалом закрыты винтовые шахты (рис.31). Проверена окклюзия, пациенту даны необходимые рекомендации  по уходу. Пациент остался доволен эстетическим и фонетическим результатом лечения (рис. 32, 33).
 

Обсуждение

Лаборатория использует новый цифровой протокол планирования этапов реставрации для содействия лечащим врачам в получении желаемого результата. Все этапы протезирования основаны на стабильной и точной посадке временного ПММА протеза. Как уже отмечалось в этой статье, по возвращении пациента после этапа заживления, прозрачный дубликат временного протеза соединялся с посадочными элементами имплантата также точно, как и временный протез ПММА. В результате, такая же точность ожидалась и на последующих этапах протезирования. Кроме того, окончательная эстетика и функциональность финального протеза были неизменны относительно временного протеза. Такая последовательная точность укрепляет доверие пациента и снижает стресс для лечащего врача, поскольку обе стороны совместно обсудили и согласовали каждый этап лечения для достижения желаемого конечного результата.
В целом, сочетание хирургического шаблона с методикой направленного протезирования позволяет устанавливать имплантаты точно в соответствии с планом, одновременно создавая поверхности сопряжения как для временного, так и для финального протеза. Важное значение имеет участие пациента на этапе планирования лечения, это помогает учитывать ожидания пациента и обеспечить его удовлетворение конечным результатом. Для лечащего врача цифровой протокол быстро и эффективно устраняет сомнения относительно вариантов размещения имплантатов и автоматически корректирует параметры предварительного и финального протезирования.
Кроме того, в результате стабилизации имплантатов в период заживления и точности посадки прозрачного дубликата, изготовление финального протеза требует меньшего количества назначений. Прозрачный дубликат заменяет оттискную ложку и контрольную линейку для обеспечения точности позиции имплантата / MUA в мастер-модели, также отражает размер и форму зубов при правильном вертикальном размере, необходимом для финального протезирования. Следовательно, этот протокол исключает несколько клинических шагов, таких как проверка положения джиг, восковые прикусные валики и восковое моделирование. Сокращение трех возможных назначений, опять же, это явное преимущество для пациента. При достаточном опыте, назначение на припасовку также может быть исключено за счет высокой точности мастер-модели.
Для изготовления окончательного протеза может быть использовано несколько реставрационных материалов. В этом случае, для полной реставрации решено использовать диоксид циркония, учитывая его долговечность, прочность и эстетику.

Заключение

С появлением цифровых технологий и CAD/CAM решений, лечащий врач владеет очень точными и предсказуемыми методами постановки имплантатов и создания протезов для своих пациентов. Это не только обеспечивает превосходный функциональной и эстетический результат для пациента, но также внушает доверие и уменьшает стресс для лечащего врача. При создании реставрации врач на любом этапе контролирует работу техников, взаимодействует со своими пациентами для создания конечного результата, соответствующего или превосходящего ожидания пациента. Хирургический шаблон создает основу для предварительного моделирования протеза, определяет идеальные места для успешной постановки имплантатов. Использование прозрачного дубликата на этапе протезирования устраняет неточности оттискных материалов для определения позиций имплантатов / MUA. Результатом является точная и пассивная посадка финального протеза с предсказуемой эстетикой. Все это приводит к идеальному результату для пациента и врача. 
 
Ссылка на первоисточник